למעשה אני אברר את טענותיו של ADA שהוא הארגון הגדול ביותר והוותיק ביותר של רופאי השיניים – המצדד באמלגם מיומו הראשון. סלחו לי שלא אסקור את כל המצדדים באמלגם, היריעה רחבה, עם זאת אני מניח ש-ADA יוכלו להראות את העמדה בבהירות.
הטענות של ADA מתבססות על מחקרים וכן על ניסיון מעשי עצום ברפואת השיניים.ובכן פניתי לאתר של ADA לדף הנקרא "הצהרה על אמלגם לשמוש ברפואת שיניים" מתאריך 31.12.2010. ובכן שם מצהירה ADA על כך שהחומר נחשב יעיל, ובעל היסטוריה של שימוש מוצלח ובטוח.
לא נותר לי אלא "ללכלך את הידיים" ולצלול למחקרים ש-ADA מסתמכים עליהם, ולבדוק את ההצהרות המלאות בהסתמך על דף המידע.
מקור 1
הצהרה ראשונה מ1997 שאושרה בסיאול ע"י ה-FDI , לגבי בטיחות השימוש באמלגם – ככל שהצלחתי לחפש באינטרנט מצאתי הצהרה בלבד ללא מקורות. כך שלא ניתן להסתמך על הצהרה זו.
מקור 2
סקירה של הוועדה המדעית של ADA משנת 1998. את הסקירה הזו מצאתי לשמחתי.בסקירה זו הוועדה טענה שלא נמצאו בעיות בריאות הקשורות לאמלגם. הטענה הזו נסמכת על שני מחקרים. נתחיל מהמחקר הראשון:
Dental Amalgam:
A Scientific Review and Recommended Public Health Service Strategy for Research, Education and Regulation
ובכן התחלתי לחפור בדו"ח. נתמקד בחלקים הרלבנטיים.
בתקציר מצוין שכיום קיימות עדויות זעומות (scant) שהרוב המכריע של המטופלים חווה בעיות כתוצאה מסתימות האמלגם. עם זאת הוועדה מסייגת את דבריה וטוענת שלא ניתן לשלול כזה קשר לחלוטין, וכן יש לחקור את העניין.
אותי ספציפית מעניין על מה מסתמכת הוועדה כשהיא מציינת שקיימות רק עדויות זעומות לכזה קשר. לכן אפנה לפרק – סיכוני האמלגם. בפרק זה מצוין שיש מעט מחקרים העוסקים בנושא, וחלק מהם השתמש בשיטות שגויות. מעבר לכך הוועדה ציינה שאם יש השפעות, סביר להניח שיהיו ארוכות טווח ועדינות, לדוגמא שינויים קלים בהתנהגות. הוועדה מסכמת שבהעדר מחקרים הנוגעים להשפעת האמלגם לא ניתן לקבוע שיש לאמלגם השפעה מזיקה. בנוסף הוועדה טוענת שאין עדויות להשפעה מזיקה של האמלגם., וכן היא טוענת שאין ספק שכמויות קטנות של כספית אכן זולגות לגוף.
ובכן כאן אני חייב להניח לסקירה של הדו"ח ולחוות את דעתי האישית. דעתי היא שהוועדה המליצה ללא שום ביסוס להמשיך את השימוש באמלגם. משום הוועדה הודתה שאין לה מחקרים בנושא!
מוזר בעיני ש-ADA ב-2011 עדיין מסתמכת על וועדה משנת 1993 שברשותה לא היו מחקרים על סיכוני האמלגם.
אולם מעניין לצלול לתוך האפנדיקסים של הוועדה. שני האפנדקסים הראשונים מדברים על יתרונות האמלגם. איני חולק על היתרונות הרבים שבשימוש באמלגם. אבל הסכנות מעניינות יותר, לכן נקפוץ לאפנדיקס 3 שמדבר על הערכת הסיכונים שבאמלגם.
בחשיפה ארוכת טווח לכספית במידה העולה על 50 מיקרוגרם למטר מעוקב אוויר, עם ריכוז כספית בשתן של 100 מיקרוגרם לליטר, נצפו סימפטומים רבים של מחלות (סחרחורות, ירידה במשקל, לחץ נפשי, ירידה בתגובה העיצבית, כאבי ראש, אינסומניה, ועוד מרעין בישין לא נפרט את כולם).
הוועדה סוקרת את ספי החשיפה שהוגדרו לאמלגם. הספים הוגדרו על מנת להגן על עובדים שנחשפים לכספית בסביבת העבודה שלהם. נציין שהארגונים הביאו בחשבון שבוע עבודה של 40 שעות (מתוך 168 בשבוע).
ארגון (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH קבע ש-50 מיקרוגרם למ"ק הוא המקסימום המותר בסביבת עבודה.
ארגון (World Health Organization (WHO קבע שהגבול בסביבת העבודה הוא 25 מיקרוגרם למ"ק.
עבור חשיפה מתמשכת (שאינה במסגרת העבודה) נקבעו הספים הבאים:
ארגון (Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR קבע שסף החשיפה מעליו עלולים הנחשפים להסתכן הוא 0.3 מיקרוגרם למ"ק.
ארגון ( Environmental Protection Agency (EPA אוחז באותו סף כמו ATSDR.
לאחר שהוועדה סקרה את הספים השונים היא פנתה להערכת כמות הכספית הנקלטת בבני אדם בדרכים שונות.
הוועדה סקרה מספר מחקרים ומנת הכספית היומית הנקלטת מסתימות אמלגם (בממוצע) עמדה על 1.24 עד 27 מיקרוגרם, תלוי במחקר. בהשוואה לכמות היומית הנקלטת משאר המקורות (אוכל, אויר) 2 עד15 מיקרוגרם תלוי בתזונה – מאכלי ים מכילים יותר כספית.
הוועדה גם סקרה את אופני הספיגה השונים. למעשה כספית הנספגת ממאכלי ים (מתיל-מרקורי שהיא כספית בתרכובת עם פחמן) שונה מכספית הנספגת משאיפת אדי כספית. הכספית הנספגת מאדים נספגת מהר יותר בגוף, ועוברת בקלות רבה יותר למוח. הוועדה מציינת מחקר בו התגלה בנתיחות לאחר המוות שלאנשים בעלי סתימות אפורות ריכוז גבוה יותר של כספית במוח מאנשים ללא סתימות אפורות.
הוועדה ציינה מחקרים המראים שאנשים בעלי סתימות אפורות בעלי ריכוז גבוה יותר של כספית באויר חלל הפה (הנשאף כמובן פנימה לריאות). כמו-כן פעולות לעיסה הקפיצו את ריכוז הכספית באויר חלל הפה. הסבר אפשרי לכך היא היווצרות שכבת כספית מחומצנת על פני האמלגם שפחות זולגת לחלל הפה. לאחר צחצוח/לעיסה, השיכבה המחומצנת מוסרת וכספית לא מחומצנת מתאדה לחלל הפה. לפי מחקרים מצוטטים באפנדיקס, הספיגה של כספית מחומצנת או טהורה במערכת העיכול פחותה בהרבה מהספיגה של אדי כספית בנשימה (אני לא מתייחס בסעיף זה לתרכובות כספית הכוללות יסודות נוספים על חמצן כגון מתיל-מרקורי).
המחקר מתייחס לשאיפת כספית בדרכי הנשימה, ומציין שכשאין חשיפה תעסוקתית לכספית, החשיפה לכספית הנובעת מסתימות דומיננטית ועולה על כל חשיפה אחרת מגורמים סביבתיים וממזון!
סקירה של מחקרים על כמות הכספית בדם מראה שהכמות כפולה בדמם של נבדקים בעלי סתימות אפורות לעומת חסרי סתימות אפורות. בדומה השתן של בעלי סתימות אפורות בעל כמות כספית פי 3.5 עד פי 6 מאשר חסרי סתימות אפורות.
שני מחקרים מעניינים אחרים הראו שכמות הכספית בדמם של בעלי סתימות אפורות פחתה למחצית שנה לאחר הסרת הסתימות האפורות.
ועכשיו אפנה לניתוח של פרק שבעיני הכי חשוב – הערכת החשיפה לכספית.
אני מודה שהייתי צריך לקרוא מספר פעמים את הקטע על מנת להבין מה כתוב בו.
בתחילת הפרק מצוין שרוב הכספית (כשהיא טהורה) הנשאפת לריאות – נספגת בגוף. לעומת זאת רק חלק קטנטן מהכספית הטהורה הנבלעת נספגת בגוף – 1%.
לפי מחקר מצוטט הספיגה של כספית הנובעת מסתימות עומדת על 2.9 עד 17 מיקרוגרם ליום. מה שמוביל לספיגה שבועית של 20.3 עד 119 מיקרוגרם. לעומת הגבול של 300 מיקרוגרם לשבוע שקבע ארגון WHO.
בהמשך יש דיון רמות הספיגה המותרות שקבעו ארגוני EPA ו- ASTDR ו- WHO.
בתחילה הוועדה חישבה ומצאה שאם אדם ישאף אויר שמכיל ריכוז כספית בהתאם לסף המקסימלי של WHO , הוא יספוג פי 5 עד 10 יותר כספית ממה שמתירים לו ב-WHO בקריטריון של ספיגה. כלומר יש פה סתירה מסוימת.
לעומת זאת אם ישאף אויר המכיל כספית לפי הקריטריונים של ASTDR הוא יספוג כספית בכמות השווה לעשירית מהקריטריון ספיגה של WHO.
הפרק הזה מנוסח בסרבול מסוים, לא אלאה אתכם כפי שהלאו אותי(אם זה מעניין אתכם בדקו את הפרק Exposure Assessment באפנדיקס 3). בשורה התחתונה כפי שאני מבין המחקר המצוטט של Clarkson and colleagues מראה שכמות הכספית הנספגת חורגת מהקריטריונים שנקבעו ע"י ה-ATSDR וה- EPA. מדוע עורכי הסקר לא רשמו זאת מפורשות זו חידה מעניינת שאיני רוצה להיכנס אליה.
אפנדיקס 4 הוא סיכום עבודתה של וועדה לניהול סיכונים בנושא האמלגם שנוסדה ע"י שירותי הבריאות של ארה"ב. האפנדיקס אינו מדבר ישירות על הסיכונים של האמלגם ולכן נמשיך הלאה.
אפנדיקס 5 מדבר על העברת ידע הנוגע לאמלגם.
אפנדיקס 6 מדבר על ענייני רגולציה.
אפנדיקס 7 מדבר על התייחסות ממשלתית וחוקתית לנושא.
אפנדיקס 8 עוסק בהשפעות האמלגם על גוף האדם. שאלה 4 באפנדיקס שואלת האם יש עדויות לבעיות שעלול לגרום אמלגם המשתחרר מסתימות. בתשובה מודים עורכי סקר שיש מחקרים מעטים בלבד על השפעת האמלגם. מהמחקרים המועטים מגיעים החוקרים למסקנה שאין עדויות לקשר ישיר.
ואני יכול להוסיף שאם יש מחקרים מועטים כיצד ניתן לבסס מסקנות עליהם? ולמה ADA צריכים להתבסס על מחקרים מלפני 17 שנה שהמידע בהם מועט?
הוועדה בדקה את הקשר בין אמלגם לבעיות בריאות אצל תינוקות, פגמים מולדים, בעיות פסיכוסומטיות במבוגרים, השפעות על המערכת החיסונית במבוגרים, השפעות של רעילות הכספית. אני חייב לציין שהמחקרים הרלבנטיים המצוטטים כמעט ואינם קיימים. בנסיבות האלה הייתי מצפה שעורכי המחקר יכתבו אין לנו תשובה. אבל המסקנה באפנדיקס שונה. לפי עורכי המחקר אין עדות להפרעות בבריאות הנובעות מאמלגם, לפיכך ככל הידוע אין השפעה של האמלגם על בריאות הפציינטים.
השורה התחתונה שלי בהתבסס על המחקר הנ"ל:
1) סתימות אפורות הן המקור העיקרי של רוב בני האדם לכספית בגופם.
2) הכמות הנפלטת מהסתימות משמעותית, ובהסתברות משמעותית חורגת מהסף המותר הנקבע בארגוני בריאותATSDR ו-EPA.השלכות החשיפה לכספית מאמלגם לפי הנתונים במחקר זה אינן ברורות בשל חוסר בנתונים מדווחים.
3) על סמך המחקר לדעתי היה ראוי להמליץ להפסיק את השימוש באמלגם אם קיים תחליף סביר.
ונפנה למחקר השני. Effects and Side Effects of Dental Restorative Materials. למעשה זהו נייר עמדה של הארגון הלאומי לבריאות בארה"ב.
גם מחקר זה נמצא באינטרנט.
המסמך השני שעליו מתבססת ADA משנת 1991. מעניין ש-ADA בחרה לבסס את עמדתה על נייר עמדה מלפני 20 שנה.
הוועדה סקרה את החומרים והשיטות לשיחזור שיניים, היתרונות והחסרונות שלהם וכן את הההשלכות הבריאותיות של האמלגם.
נייר העמדה הזה קשה לשיפוט משום שהכותבים כלל לא הביאו מחקרים המאששים / מפריכים את המסקנות.
הם סקרו את הנושא באופן כללי והסיקו שאין עדות לבעיות בריאות הנובעות מאמלגם. הם אפילו לא יכלו להחליט אם האמלגם הוא התורם המרכזי של כספית בגוף (מה שהקבוצה שנתיים אחריהם כנראה כבר הבינה).
לגבי, רשימת הפרופסורים המכובדת החתומה על המסמך אינה עדות למהימנותו. ולכן אין טעם לחפור בנייר הזה.
המשך בפוסט הבא..